各师市，兵团机关各部门、各直属机构：

《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案》已经兵团同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

2024年4月8日

（此件公开发布）

关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案

为深入贯彻落实党中央、国务院对医疗保障基金（以下简称医保基金）常态化监管和推进医保基金监管制度体系改革的部署要求，构建全领域、全流程的医保基金安全防控机制，推进医保基金使用常态化监管工作，根据《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）精神，结合兵团实际，制定本实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入贯彻落实习近平总书记关于加强医保基金监管工作重要指示批示，认真践行以人民为中心的发展思想，贯彻落实兵团第八次党代会和兵团党委八届历次全会精神，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，积极服务和融入新发展格局，着力推动高质量发展，扎实推进依法行政，加大医保基金监管执法力度，全面落实各方监管责任，加强医保基金监管能力建设，综合运用多种监管方式，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好职工群众根本利益。

二、主要任务

（一）压紧压实各方职责

1.强化医保行政部门监管责任。各级医保行政部门要加强对医保经办机构医保协议签订、履行等情况的监督，促进医保经办机构业务规范。强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督。兵团医保局负责监督指导全兵团医保基金使用常态化监管工作，各师市医保行政部门负责落实好常态化监管任务。（兵团医保局，各师市按职责分工负责）

2.强化医保经办机构审核检查责任。各级医保行政部门要督促医保经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，加强内部全流程管理。医保经办机构要提高日常审核能力，强化对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核。医保经办机构通过智能审核等方式，对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的费用进行审核后，由医保基金按规定时限及时予以结算支付。对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况，以及参保人员享受医保待遇情况实施核查。作出中止或解除医保协议等处理的，要及时向医保行政部门报告。发现或接收的问题线索应当由医保行政部门处理的，应及时移交处理。（兵团医保局，各师市按职责分工负责）

3.强化定点医药机构自我管理主体责任。定点医药机构要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，配合医保部门审核和监督检查。加强医药服务规范管理，遵守信息安全相关规定，全面、准确、及时上传相关数据，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档、集中带量采购中选药品和耗材使用情况等工作。紧密型医共（联）体牵头医疗机构要落实内部管理责任，加大医保基金使用情况在各类绩效考核中的权重，主动规范医保基金使用行为。（兵团医保局、卫生健康委、市场监管局，各师市按职责分工负责）

4.强化行业部门主管责任。卫生健康、市场监管、审计等部门要按照职责分工，落实相关监管责任。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，强化医务人员职业操守和职业道德教育；市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查，治理乱收费现象，加强药品流通监管、规范药品经营行为，切实维护消费者权益；审计部门负责对医保基金筹集、管理使用及相关政策措施落实情况的审计，发现违法违规问题，及时移送相关部门查处。对于未纳入医保协议管理，但其行为与医保基金使用密切相关、影响基金合理使用的机构等，要按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，落实监管责任。（兵团医保局、卫生健康委、市场监管局、审计局，各师市等按职责分工负责）

5.强化兵师两级监管责任。兵团、师市对本辖区内医保基金使用常态化监管工作负领导责任，统筹区域内各部门资源，形成监管合力，及时协调解决医保基金运行风险、安全隐患、基金监管经费保障等重大问题，充分发挥在基金监管法治建设、行政执法、信息共享等方面的主导作用。进一步完善医保基金使用监管机制和执法体制，组织督促所属相关部门认真履行监管职责，加强监管能力建设，积极推进跨部门综合监管，及时协调解决监管工作中的重大问题，为医保基金使用常态化监管工作提供有力保障。（兵团医保局，各师市按职责分工负责）

（二）抓实抓细常态化监管

1.推进飞行检查常态化。建立健全部门联合检查机制，制定并公开飞行检查方案。完善飞行检查管理办法，细化操作规程，规范飞行检查及后续处置，建立飞行检查年度公告及典型案例曝光制度。发挥飞行检查带动引领作用，用好飞行检查结果，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，及时汇总建立飞行检查发现问题清单，为强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴。（兵团医保局、财政局、卫生健康委，各师市等按职责分工负责）

2.推进专项整治常态化。强化跨部门综合监管合力，加强医保、法院、检察院、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加强部门间数据共享和监测分析，联合卫生健康、公安等相关部门着力推进大数据监管试点和应用，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式。强化案件线索通报，完善行刑衔接机制，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，积极开展部门联合执法，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。推动专项整治工作成果转化为管用有效的查办经验及监管规范标准，推进完善医药服务价格和医保支付政策并建立健全相关机制。（兵团医保局、公安局、司法局、财政局、卫生健康委、市场监管局，兵团法院、检察院，各师市等按职责分工负责）

3.推进日常监管常态化。加强医保基金使用日常监管，健全完善监管工作机制和实施方案，细化监督检查工作规范、标准和要求。贯彻落实全国明确统一的监督检查事项清单、检查工作指南等，提高日常监管规范化水平。合理制定并严格执行年度监督检查计划，对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查，对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查，依法依规处理。强化医保经办支付环节费用审核，初审、复核、复审岗位设置应相互分离、相互制约、相互监督，落实日常核查全覆盖。（兵团医保局，各师市按职责分工负责）

4.推进智能监控常态化。依托兵团医保信息平台，建立行政检查和执法全流程指挥调度平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。建立健全智能审核全流程管理机制、信息流转反馈机制、疑点问题核查处理机制，加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。开展药店场景监控和医疗机构门诊、住院身份核验监控试点，对重点人群、关键场所、关键环节远程监管。运用“大数据+现场”监督检查方式，常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。（兵团医保局、公安局、卫生健康委、市场监管局，各师市按职责分工负责）

5.推进社会监督常态化。进一步完善举报投诉机制，依托全国医保基金举报投诉管理系统（全国统一的医保信息平台医保基金举报投诉管理功能模块），畅通投诉渠道，规范处置流程，严格核查处理。落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。持续开展典型案例曝光，强化警示震慑。探索开展定点医药机构医保基金使用情况向社会公示制度，鼓励社会监督。（兵团医保局、财政局，各师市按职责分工负责）

（三）健全完善制度机制

1.完善监管制度机制。进一步完善以上查下、交叉检查的工作机制，破解同级监管难题。建立抽查复查、倒查追责工作制度，压实监管责任。实施分类处置，综合运用协议、行政、司法等多种手段分类施策。对于存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处，同时做好协议处理与行政处罚的有效衔接。建立健全激励与约束并重的监管机制，更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。（兵团医保局、公安局、卫生健康委，兵团法院、检察院，各师市等按职责分工负责）

2.完善部门间协同监管机制。加强医保部门与公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的贯通协同、信息共享，以兵团医保信息平台为支撑，不断完善信息数据比对分析，动态监测预警造假欺诈、重复套骗医保基金等问题，及时高效挖掘欺诈骗保违法犯罪线索，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。（兵团医保局、发展改革委、公安局、司法局、财政局、卫生健康委、审计局、市场监管局，兵团法院、检察院，各师市等按职责分工负责）

3.建立健全信用管理制度。推进定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理，探索建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况纳入信用记录，强化信用等级评价结果与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。根据信用评级，对失信定点医药机构，可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施；对相关责任人员，可按照医保协议中止医保支付资格；对失信医药企业，可按规定在医保目录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施；对失信参保人员，可按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒，探索建立信用修复、异议申诉等机制。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。将医疗保障领域相关信用信息及时通过“信用中国（兵团）”网站依法向社会公开。（兵团医保局、发展改革委、市场监管局、卫生健康委，各师市按职责分工负责）

4.建立异地就医跨区域监管工作机制。创新方式方法，完善异地就医协同监管制度和跨区域工作机制，加强信息共享，统一标准，开展联审互查。就医地探索建立异地就医结算费用监管机制，强化区域协作，建立就医地与参保地跨区域基金监管联合检查、异地协查、问题线索横向移送、异地就医违规问题协同处理等工作机制。将跨省异地就医直接结算作为飞行检查、日常监管等工作的重点。参保地要加强异地就医结算异常数据的分析，对发现的问题及时向就医地医保部门发出协查申请，就医地医保部门和定点医药机构做好异地就医涉嫌违法违规问题现场核查工作，必要时与卫生健康部门共同协查。加大异地就医监管政策宣传力度，防范异地就医过程中的欺诈骗保风险。（兵团医保局、卫生健康委，各师市按职责分工负责）

5.建立健全重大事项处置机制。加强日常监管信息报送，做好预警监测和提前研判，完善处置及应对规程，加强针对性培训，提升各级医保行政部门应对处置重大事项能力。对医保基金监管政策落实不到位、出现医保基金监管严重问题或存在重大风险隐患的，兵团医保局可采取函询或约谈等方式，督促指导相关师市医保行政部门及定点医药机构等严格履行相关责任并抓好整改落实。（兵团医保局，各师市按职责分工负责）

三、强化保障措施

（一）加强组织实施。各师市各有关部门要充分认识加强医保基金使用常态化监管的重要意义，加强组织领导，细化目标任务，明确职责分工，强化责任落实，统筹推进各项工作。健全部门联动机制，协同开展医保基金使用常态化监管。（兵团医保局、发展改革委、公安局、司法局、财政局、人力资源社会保障局、卫生健康委、审计局、市场监管局，兵团法院、检察院，各师市按职责分工负责）

（二）提升监管能力。各师市各有关部门要加大人员、车辆、装备、技术、经费等方面的支持力度，为医保基金监管工作提供有力保障。建立健全监管人员考核考勤、岗位晋升等各项制度，加强监管人员业务能力培养，经常性开展政策法规培训，着力建设复合型监管队伍，不断提升法治化、规范化、专业化水平。（兵团医保局、司法局、财政局、人力资源社会保障局，各师市按职责分工负责）

（三）强化责任追究。兵团、各师市要切实履行监管职责，对监管不力、执法不严导致医保基金安全存在重大风险隐患或造成严重后果的，以及在监管工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要严肃追究责任。医保行政部门要建立健全医保基金监管综合评价制度，定期通报基金监管工作进展情况。积极探索建立责任追究、尽职免责事项清单，细化追责免责情形，做好容错纠错工作。（兵团医保局，各师市按职责分工负责）

（四）做好宣传教育。各师市各有关部门要加大医保基金监管政策法规宣传力度，充分利用各种媒介平台，加强医保基金监管政策宣传解读。持续做好集中宣传月工作，聚焦打击欺诈骗保等相关主题，常态化开展维护医保基金安全宣传教育，营造良好舆论氛围。（兵团医保局、公安局、卫生健康委，兵团法院、检察院，各师市按职责分工负责）

新疆生产建设兵团办公厅

 2024年4月29日印发